Bulletin d’adhésion AVAM

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Désignation de votre maladie, handicap en quelques mots (sans obligation)

Description de votre traitement

Coordonnées de votre médecin de famille et spécialistes

Personnes à prévenir en cas d'urgence

Choix de la cotisation *40.00.- CHF Membre seul60.00.- CHF Membre couple100.00.- CHF Membre groupe 3 à 5 pers. maximum

Comment désirez-vous apporter votre soutien *

• Membre actif
• Bénévole
• Membre actif et bénévole
• Membre passif
• Association

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